보험제도의 도덕적 해이 : 산재보험을 중심으로

Abstract

－ 오늘날 민영보험과 사회보험이 상호 보완적으로 발전하면서 모든 국민이 보험제도를 이용하는 전 국민의 보험시대를 맞이하고 있다. 보험제도는 일상 생활을 위협하는 위험요소에 대한 대비책 또는 예방수단으로서 사고로 인한 경제적 손실을 보상해 주고 공포와 불안감에서 해방되어 정신적·심리적 안정 감을 갖게 하는 기능이 있는 반면에, 고의적인 사고 유발과 이미 발생한 손해를 확대시켜 과도한 보험급여를 청구하는, 이른바 도덕적 해이 또는 보 험사기라고 하는 역기능을 가지고 있다. 보험제도에서 도덕적 해이의 빈발은 필요 이상의 보상금 지급, 예방비용의 지출, 보험료 인상 등 추가적인 비용을 발생시켜 선량한 다수 가입자에게 보험료 부담을 가중시키고 보험재정의 누수를 초래하여 경영수지를 악화시킨다. 그뿐만 아니라 도덕적 해이의 빈발은 사회구성원들의 도덕성과 윤리성에 대한 가치관을 전도시켜 인명을 경시하고 범죄를 조장시켜 그 막대한 피해는 보험제도 운영상의 문제를 넘어 심각한 사회적 이슈로 대두되고 있다. 민영보험에서는 보험범죄(insurance crime), 보험사 기(insurance fraud)라는 표현을 선진국과 한국에서 일반적으로 쓰고 있으며 선진국은 1980년대, 한국은 1990년대 후반(IMF 체제)부터 심각하게 제기되고 있고, 보험회사 및 보험협회는 전담 조직을 설치하고 경찰청 등의 협력을 얻어 조직적으로 대응하고 있다.

최근 도덕적 해이 현상은 민영보험 영역뿐만 아니라 산재보험을 비롯한 사회보험의 영역으로 확산되고 있으나 사회보험측은 감독기관과 관리공단 실무부 서에서 소극적으로 대처하고 있는 것이 문제이다. 민영보험은 계약 인수에 있어서 위험을 측정하고 인수 여부를 결정하는 언더라이팅의 기능을 매우 중 요시하며 위험의 정도를 계약 전에 보험회사에게 알려야 하는 고지의무와 위험의 변경을 알리는 통지의무가 가입자에게 부과되어 도덕적 해이의 개입 여 지를 사전에 어느 정도 차단시키고 있다. 그러나 사회보험은 의무가입제도로서 처음부터 언더라이팅의 절차나 과정이 필요 없으며 관리공단은 가입자에 대한 인수 위험과 관련된 정보는 가지고 있지 않고 관심조차 없는 것이 현실이다. 따라서 이들 가입자 또는 집단이 설사 제도를 악용할 소지가 있어 도 사전에 예방 및 사후의 적발이 쉽지 않다.

민영보험이나 사회보험에 있어서 도덕적 해이 또는 보험사기와 관련된 사건이 빈발하고 있지만 이에 대한 일반인들의 인식은 매우 관용적이다. 피해 상 대방이 정해 있는 일반 사건과는 달리 보험범죄 등은 불특정한 다수의 선의의 가입자가 공동 피해자이지만 그 누구도 본인이 피해자라고 생각하지 않 는 경향이 있다. 민영보험은 재벌의 계열회사로, 사회보험은 국가기관으로 잘못 인식하고 다소의 무리한 급여 청구가 있었다고 해도 죄의식이 거의 없 다는 사실이 문제이다. 또한 보험사고에 편승하여 부정수급을 하여도 큰 잘못으로 인식하지 않고 그 상대방이 병원 또는 근로자일 때 병원협회, 노동 조합 등의 조직적인항에 맞서야 하는, 보험자로서의 한계를 느끼고 있다. 경찰 및 검찰 등의 사직당국도 보험범죄를 생계형 범죄로 소홀히 취급하 려는 경향이 최근까지 있어 왔기 때문에 도덕적 해이는 날로 확산되어 가고 있다.

－ 보험제도에 있어서 도덕적 해이의 특성은 다음과 같다. 빠지기 쉬운 범죄 유혹 - 경미한 처벌과 관용조치 다른 범죄와 동시에 발생 수법의 다양화·지능화·은밀화 입증의 곤란성 생계형 범죄로 인식, 경제적 위기로 인한 죄의식의 결여 사기폐해의 간접성과 광범위성 내부 종사자의 공모(보상담당 실무자의 개입) 보험범죄에 대한 사회적 인식 결여 보험기관의 대항능력 및 법적 제재의 미흡

－ 사회보험의 도덕적 해이에 대한 대응책을 마련하기 위해서는 국내외 민영보험의 경험 사례를 참조할 필요가 있다. 세계적으로는 보험사기방지국제협 회(IAIFA)가 설치되어 각국간에 보험범죄에 대한 정보와 자료가 상호 교환되고 있고 한국도 1994년 이 기구에 가입했다. 국가별로는 미국(전 미보험범죄방지국, 1992), 영국(범죄 및 사기방지국, 1994), 프랑스(보험사기방지기구), 독일(중앙데이터뱅크) 등에서 전국적인 조직 기구 가 있고, 독일, 오스트리아 등 일부 국가에서는 형법에 보험범죄가 규정되어 있다. 우리나라에서 민영보험의 보험범죄 등은 자동차보험을 중심으로 손해보험과 생명보험 등 보험제도 전반에 걸쳐 확산되어 있다. 자동차보험은 병원 관련 자의 부정행위로서 MRI 허위 판독, 위장수술 및 대리수술, 진단서 조작 등이 있고, 보험사기 행위로는 고의추돌사고, 사고 조작, 위장 교통사 고, 장기입원 및 허위수술 등 다양하다. 화재보험에서는 보험금 사취를 겨냥한 연쇄방화, 보험계약 조작이 일반적인 수법이 되고 있으며, 해상보험에 서는 선박 침몰사고 위장 등이 있다.

생명보험범죄의 형태는 보험사고의 고의 초래(보험금 살인), 보험사고의 날조, 사기에 의한 보험사고(질병 은폐, 대리건강진단), 보험금 자살 등 여러 가지가 있다. 민영보험에 있어서 보험범죄에 대한 대응책으로 손해보험회사는 일부 대기업에서 보험사기 조사팀(SIU)이라는 전담 조직을 가 지고 있으며, 대한손해보험협회는 보험범죄방지센터(2002)를 설치하여 회원사와 공동으로 대응하고 있다. 생명보험회사는 보험리스크 관리실을 설치하 여 고액의 중복 보험계약에 대한 정보를 입력하여 회사간에 상호 교환하고 있다.

민영보험은 보험회사, 보험협회뿐만 아니라 보험개발원을 통하여 자동차보험, 인보험, 장기보험을 중심으로 데이터베이스를 운영하고 있으며, 인수 유 의자 명단, 고액계약자 자료, 사고 피해자 자료 등을 업계에 제공하고 있다. 이러한 보험업계의 보험범죄 예방활동에 편승하여 금융감독원에서도 2002년 보험범죄 전담팀을 설치, 운영하고 있다.

－ 사회보험을 중심으로 한 광의의 사회보장에서 제도를 악용하는 사례에 대해서는 아직까지 우리나라는 심각한 문제로 인식하지 않는 경향이 문제되고 있다. 이것은 공적부조를 포함하여 우리 제도의 역사가 짧고 최근에 와서 4대 사회보험의 적용범위가 전국민에게 확대되었기 때문이다. 종래 사회보장 제도가 충실해지면 근로자들의 근로의욕과 자립의욕이하되고 기초생활보호대상자(영세민)에 대한 자산 조사의 필요성이 제기되는 것이 인식의 거의 전 부였다. 그러나 IMF 외환금융위기로 실업자가 늘어나고 사회 경제의 불안이 야기되어 그 치유책의 하나로 고용보험, 산재보험 등 사회보험의 적용확 대로 제도를 악용하는 사례가 심각한 수준에 이르고 있으나 민영보험과는 달리 사회보험에서는 이를 운영하는 관리공단과 정부감독기관 등에서 근본대책 을 수립하려고 하지 않고 소극적으로 대처하고 있다.

민영보험측은 건강보험 및 산재보험에서 보험범죄가 연계되고 있는 사실을 인지하고 상호 정보교류 등 공동대처를 적극적으로 요망하고 있을 정도로 우 리나라에서 모럴 해저드의 문제는 모든 보험 제도에 걸쳐 확산되고 있다. 본 연구에서 핵심은 산재보험이 중심이 되고 있지만 문제의 성격상 민영보 험 및 다른 사회보험의 도덕적 해이를 동일하게 다루지 않을 수 없는 이유가 바로 이러한 사실에 기인하고 있다.

－ 사회보험에서 제도 악용은 피보험자뿐만 아니라 사용자, 요양기관(병원), 보상 및 급여 담당자에까지 광범위하게 연관되어 자행되고 있다. 도덕 적 해이가 심각한 산재보험에 앞서 고용보험과 건강보험의 악용사례를 요약하면 다음과 같다.

1. 고용보험

① 실업급여 자영업 영위사실을 신고하지 않고 실업급여 수급 실업급여 수급 중 취업사실 미신고 근무기간 축소 신고 또는 누락 사업주로 되어 있으면서 실업급여 수급 이직사유 허위신고 이직확인서 허위제출 피보험자격 취득을 허위신고 구직활동 내역 허위신고 실업인정시 타인의 대리출석 사업주와 공모하여 허위신고서 제출 취업일 허위신고 건설업 등 자격증 대여 ② 고용안정사업 채용장려금 부정수급 고용유지지원금 부정수급 ③ 직업능력개발사업 훈련 미실시 훈련일정 허위제출 훈련시간 축소 운영 훈련생 출결관리 부실, 출석부 조작

고용보험 3대 사업 가운데 악용사례가 가장 빈번하게 발생하고 있는 것이 실업급여의 부정수급이지만, 건당 부정 규모가 가장 큰 것은 고용안정사업이 다. 이것은 회사측이 채용장려금이나 고용유지 및 휴업지원금과 관련하여 부정수급하기 때문에 그 규모가 수천 만원 또는 1억 원 이상에 이르고 있 다.

2. 건강보험

건강보험의 주된 악용사례는 자동차보험 및 산재보험과 더불어 병의원 등의 요양기관에 의한 허위, 부당청구이다. 그 이외에 건강보험 초기에서 볼 수 있었던 예가 비적용대상자가 타인의 건강보험 진료카드를 이용한 사례이다. 외국에 오래 거주한 관계로 국내 건강보험에 가입되어 있지 않은 내국인 이 귀국 후 친인척의 카드를 이용하는 경우와 중국의 조선족 교포 등이 불법취업으로 건강보험에 가입되어 있지 않음에도 불구하고 주위에 있는 타인 의 카드를 이용하는 경우이다. 또한 직장이 없는 사람이 가벼운 교통사고를 당한 경우 자동차보험회사로부터 일괄 보상을 받은 다음 건강보험 환자로 치료를 받는 경우도 있다.

건강보험에서 요양기관의 허위, 부당청구를 방지하기 위하여 건강보험관리공단 산하에 심사평가원이 설치·운영되고 있으나 병원단체 등의 조직적인항 을 의식하여 자동차보험의 경우처럼 적극적으로 대응하는 데 어려움이 있다.

① 2001년 9월 30일까지 보건복지부가 부정청구 혐의가 있는 요양기관 557개 병원을 현지 조사한 결과 448개 병원에서 부정청구(85억 원)한 사실을 확인. ② 2002년 보건복지부가 813개 요양기관을 조사한 결과 643개 기관에서 106억 원을 부정청구한 사실을 적발하여 499개 기관에 대해 업무 정지 등의 행정처분과 94개 기관에 대한 형사고발.

3. 국민연금

국민연금의 제도 악용사례는 다른 사회보험과 비교하여 그 수법이 단순하지만 적발하기가 쉽지 않다. 일반적으로는 회사측이 근로자가 부담할 보험료를 급여에서 공제하여 기업부담분과 함께 공단에 납입하여야 하지만 공제한 보험료를 유용하는 경우가 있다. 사립학교교원연금에서는 연 1회 총납입 횟수 와 연금 내역을 개별적으로 통보하는 서비스를 실시하고 있지만 국민연금은 노령연금이 아직 성숙(납입기간 20년)되지 않았고, 사정에 따라 계속 납 입이 어려워 중단되는 사례가 있기 때문에 근로자는 퇴직하기 전에는 그 사실을 알기 어려운 처지에 있다.

연금보험료는 2001년 1월부터 2002년 3월까지 158,724개 사업장에서 1,677,674명의 근로자에 대해서 체납되었다. 만약 기업의 자 금사정으로 보험료 체납이 있거나, 급여에서 공제한 보험료를 유용하였을 때 평소에는 그 사실을 모르고 있던 근로자가 사망 또는 폐질로 퇴직할 때 유족연금과 장해연금의 계산에서 본의 아니게 큰 손해를 볼 수 있고, 그 때 가서 문제가 야기된다.

－ 산재보험은 그 제도의 속성상 다른 사회보험과 비교하여 모럴 해저드의 발생 가능성이 큰 특징이 있다. 그 주요 내용은 다음과 같다.

① 가입자(사업장)와 수급자(근로자)가 일치하지 않는다. 따라서 가입자는 보험료의 다과에만 관심을 가지고 부담을 줄이기 위해서 임금총액 산정 등 에 문제가 나타날 수 있으며, 수급자는 보험급여의 수준에만 관심을 가지고 있다. ② 통원치료와 취업치료의 구분이 불명확하여 사업장에서 임금을 받으면서 휴업급여도 동시에 받을 가능성이 있다. ③ 요양급여와 휴업급여가 상호 의존관계에 있고 재해근로자와 요양기관 모두가 급여청구자의 입장에 있기 때문에 과잉급여의 가능성이 존재하고 있다. ④ 산재보험 미가입사업장 또는 보험료 체납사업장에서 재해가 발생하는 경우에도 보험급여를 지급하고 있다. ⑤ 사업장 단위로 가입이 이루어지고 있고 개별 근로자 관리는 없으며, 적용·징수·보상행정이 각각 독립적으로 이루어지는 문제점이 있다. ⑥ 자진신고 원칙에 따라 당연적용 대상임에도 불구하고 적용누락이 발생할 가능성이 있고, 보험료의 자진납부 원칙에 따라 체납사업장이 발생할 개연성 이 높다. ⑦ 업무상 재해인정 기준은 전부 아니면 전무(all or nothing)의 체제로 운영되고 있어서 업무상 재해로 인정받으면 100% 보상을 받 을 수 있으나 그러하지 못하면 전혀 보상을 받지 못한다. 따라서 업무상 재해 여부에 다툼이 빈발하고 산재보상이 국가기관에서 정부의 돈으로 이루어 지는 것으로 오인하여 업무상 재해로 확대 해석하는 경향이 있다. ⑧ 고령의 장기요양환자에 대해서 요양급여는 물론 휴업급여까지무한정 지급되는 경향이 있다. 특히 고용보험에서 고령자 고용촉진지원제도에 의하여 55세 이상의 고령자가 재취업하고 있는데 이들 가운데 상당수가 장기요양환자 및 휴업급여지급대상자로 전락되어 산재보험의 재정에 큰 부담이 되고 있 다 재취업한 고령자가 2년 이상의 장기요양환자가 되는 경우 소속사업장과의 고용관계가 단절되어 건강보험, 국민연금, 고용보험은 모두 두절되고 있지 만 산재보험에서만 장기요양과 휴업급여가 계속 인정되는 모순이 있다.

－ 이상과 같이 산재보험은 다른 사회보험 이상으로 모럴 해저드의 개연성이 높고 실제 빈발하고 있음에도 불구하고 근로복지공단에서 조직적·적극적으 로 대응하고 있지 않아, 가장 흔한 요양기관의 부정청구 사례도 자동차보험이나 건강보험에 비하여 적발 또는 고발건수가 많지 않다. 현재까지 적발 된 사례는 요양기관의 비리가 중심이 되고 있지만 그 유형은 다양하지 못하다.

① 1998년 1월 청주지방검찰청은 이 지역의 병원을 중심으로 산재환자, 병의원의 허위진단서, 의사, 전문브로커, 공단 직원 등이 개입된 사건 을 수사하여 사기죄의 범죄사실을 확인하였다. ② 요양연기신청서에 입원요양하고 있었던 것처럼 사실과 다른 소견을 병원에서 기재하여 진료비를 부당수령하였다. ③ 요양 종결후 11년이 경과하는 동안 일상생활을 영위하여 오다가 재요양의 대상이 아님에도 불구하고 허위신청하여 거액의 보험급여(요양급여, 이송 료, 휴업급여)를 수령 ④ 2001년 9월 산재지정 의료기관 4,872개 가운데 187개를 실사한 결과 청구액과 지급액이 일치하는 곳은 11개에 불과하였다. 그 결과 678백만 원을 환수하고 24개 병원에 진료제한(3개월∼6개월)을, 53개 병원을 경고조치하였다. ⑤ 산재사고는 자동차가 없더라도 조작이 가능하고, 병원에서는 장기입원환자를 확보할 수 있어, 환자와 공생관계가 형성되고 있다. ⑥ 산재보험은 사업장의 종류에 따라 적용보험료가 다른 것을 이용하여 사업장 변경사실을 신고하지 않는 경우가 있다. ⑦ 상시 30인 이상의 근로자 를 고용하는 사업장에 대해서는 특례적용(개별요율)의 대상임에도 불구하고 30인 미만으로 신고하여 일반요율을 적용하도록 하며, 부족징수한 사례가 발생하고 있다. ⑧ 보험료 산정에서 확정보험료와 개산보험료를 부족징수하는 사례가 있다. ⑨ 직장동료간에 사적인 감정으로 싸우다 발생한 사고를 업무상 재해로 처리한 사건이 있다. ⑩ 평균임금을 부정하게 산정하여 휴업급여를 과잉수급한 사례가 있다.

－ 최근 산재보험의 모럴 해저드 가운데 가장 심각한 것은 요양기관의 허위, 부정청구 이외에 고령자의 장기요양과 휴업급여의 계속된 지급이다. IMF체제 이후 5년 이상 장기요양자 수가 지속적으로 증가하고 있다. 1991년 1,103명이던 것이 2000년 3,501명으로 증가하였고 전 체 요양환자 중에서 차지하는 비율도 2.7%에서 10.5%로 크게 늘어났다. 2001년 요양기간별·연령별 현황은 전체 요양환자 42,674명 가 운데 50세 이상 17,366명, 3년 이상 요양자 7,493명 중 50세 이상이 4,991명이었다. 평균 요양일수는 35세 미만은 338일인 데 비하여 50∼60세 804일, 60∼65세 1,131일, 65∼70세 1,397일, 70∼75세 1,783일, 75∼80세 2,059일, 80세 이상 2,299일로 나타나고 있다. 전술한 바와 같이 다른 사회보험에서는 적용대상이 아닌 60세 이상의 고령자가 산재보험에서만 장기요양 및 휴업급여 대상자로 남아 있다.

－ 일반 근로자의 정년이 55세임에도 불구하고 산재보험에서 55세 이상의 고령자에 대한 휴업급여 수급권자가 전체 대상자의 28%인 11,968명 에 이르고 있고, 그 장기화가 심각한 수준에 이르고 있다(본문 표 VI-3∼VI-5 참조). 2년 이상 장기수급자의 경우 60세 이상의 비중이 28.5%이고, 급여수준도 2000년의 경우 월 150만 원 이상이 70% 이상으로 나타나 고 있다. 휴업급여는 1989년 4월부터 급여액의 70%로 상향 조정되었고, 임금이 5% 상승할 때마다 슬라이드가 적용된다. 또한 일부 자동 차, 건설, 조선, 중공업의 경우 단체협약에 의하여 차액 30%에 해당되는 금액이 별도로 추가지급되는 회사도 있다. 이러한 사정이 장기요양과 휴 업급여제도에서 모럴 해저드의 원인이 되고 있다. 2000년의 경우 81세 이상 최고령자 53명에 대하여 지급된 휴업급여 금액은 304백만 원이었고 이 가운데 92세 노령자도 포함되어 있다.

－ 산재보험의 심각한 모럴 해저드에 대응하기 위한 종합적인 대책방안을 다음과 같이 제시한다.

① 보험자간의 정보교류의 활성화가 필요하다. 근로복지공단은 산업안전공단, 국민연금관리공단, 장애인고용촉진공단, 국세청 등 정부기관과 정보를 교류 하고 있지만 그 목적과 용도는 보험범죄 예방보다는 재해통계 작성, 징수금 수납처리, 압류처분이 중심이 되고 있고, 다만 국민연금관리공단과 대한손 해보험협회와 정보교류협정(2001. 2)이 양자간의 이중수급 방지목적으로 이용되고 있으나 미흡한 실정이다. ② 장기요양환자에 대한 체계적이고 지속적인 실태조사가 필요하다. 2002년 1월 노동부는 근로복지공단 및 외부전문가를 중심으로 Task Force를 구성하고 세 차례의 워크숍을 개최한 바 있지만 시간이 짧고 촉박하여 구체적인 자료는 수집이 어려웠다. 장기요양환자(고령자)를 중심으 로 휴업급여, 장해연금, 상병보상연금, 재요양환자에 대하여 연도별, 요양기간별, 입원 및 통원별, 소속 회사와의 관계(사표수리 여부, 시기, 조 건), 요양기간 중의 대우(회사의 추가지급, 사표를 전제로 일괄보상 등)에 관한 개인별 관리카드를 작성하고 전산입력하여 특별관리할 필요가 있다. ③ 고령장기요양자가 건강보험, 국민연금(특례노령연금 등)과의 관련 여부도 조사가 필요하며, 국민연금의 성숙(2008년 이후)을 기다려 고령자의 휴업급여는 지급을 중단하고 국민연금으로 전환시킬 필요가 있다. ④ 산재보험의 요양기관에 대한 모럴 해저드 대책은 자동차보험과 밀접한 정보교류를 통하여 공동대응 또는 선진대응기법을 도입할 필요가 있다. ⑤ 근로복지공단은 노동부의 지원 아래 전담 조직을 신설·운영하고 다른 사회보험기관, 정부감독기관, 경찰청·검찰청 및 민간보험회사와 보험범죄예방협 의회(본문 그림 VII-1 참조)를 구성하여 예방, 방지활동, 교육, 홍보 등의 종합적인 기능을 수행해야 한다. ⑥ 정책적 대응방안으로 산재보험은 다른 사회보험 및 민영보험과 공동대책을 추진함에 있어서 노동부 등 감독기관과 이와 관련되는 정부기구가 공동으 로 참여하는 범정부적인 조직을 통하여 대응할 필요가 있다. ⑦ 법제적 대응방안으로 형법, 산재보험법 등의 개정을 통하여 보험사기 및 범죄에 관련된 조항을 입법화하고, 개인정보 보호를 이유로 필요한 자료 기록 등 자료 접근을 금지 또는 제한하고 있는 문제에 대해서도 개인정보 사용과 사용목적에 대한 명확한 규정을 두고 보험범죄 예방과 단속을 위한 공공의 목적으로 개인정보의 열람이 가능하도록 필요한 입법조치가 있어야 할 것이다.